YARDIM BAŞVURU FORMU
BAŞVURU NO: 10558
HIZIRELİ SOSYAL YARDIMLAŞMA DERNEĞİ GENEL MERKEZİNE
Hızıreli Sosyal Yardımlaşma Derneği tarafından ihtiyaç sahibi ailelere yapılan yardım / hizmetlerden yararlanmak istiyorum. Yaptığım bu başvuruda beyan ettiğim bilgilerin doğru olduğunu, beyan ettiğim bilgilerin doğruluğunun tespiti için gerekirse bana ait ev, işyeri ve diğer mekanlarıma girilerek inceleme yapılmasını, başvuru formunda beyan ettiğim veya beyan edilmemiş dahi olsa derneğiniz tarafından nüfus kayıtlarından tespit edilen aile bireylerim de dahil olmak üzere derneğiniz tarafından her türlü bilgi kaynağının kullanılarak araştırmaların yapılmasını, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu hükümleri çerçevesinde kişisel verilerimin derneğiniz tarafından işlenmesi ve muhafazasını, sosyal yardım / hizmetlere ilişkin derneğin tüzüğünde belirtilen tüm çalışma, usul ve esasları talep ettiğim hususların / tespitlerin diğer kurumların görev ve yetki alanına girmesi durumunda konunun ilgililere bildirilmesini, haksız yere sosyal yardım ve hizmetlerden faydalandığım tespit edilmesi durumunda aldığım yardımların kesilmesini, talep edilmesi durumunda yasal süre içerisinde iadesini yapacağımı kabul ediyorum.
Not: Başvuruda bulanan ve yardım alacak olan kişi bilgileri aynı kişiye ait olmalıdır. Kişi tüm alanlar doldurulması zorunludur.
Eksik beyanda bulunan başvuru formu kabul edilmeyecektir.
YARDIM ALACAK OLAN KİŞİ BİLGİLERİ
Oturduğunuz İkamet Adresi
BAŞVURANIN HANE SAYISI (AİLE SAYINIZI BELİRTİNİZ.)
BAŞVURANIN HANE HALKI BİLGİLERİ
Adı Soyadı
Yakınlık
D. Tarihi
TC No
Sağlık / Eng. Rap.
Telefon No
DERNEĞİMİZDEN TALEBİNİZ NEDİR?
Daha önce veya halen aldığınız ayni ve nakdi yardımları belirtiniz. (Ör: Belediye, Valilik, Kaymakamlık, Kızılay, Dernek, Sosyal Yardımaşma vb.)
Lütfen kendinizden ve genel ihtiyaçlık durumunuz ile ilgili bilgileri aşağıya özet olarak belirtiniz.
Derneğimizden nasıl haberdar oldunuz.(Referansınız varsa kim olduğunu İsim soyisim ve telefon numarasını yazınız)
1. Form tam ve doğru olarak doldurulması gerekmektedir. Eskik doldurulan formlar işleme konulmaz.
2. Bu formun doldurulup teslim edilmesi yardım almaya hak kazanmak için yeterli değildir. Yardımlar gerekli araştırmalar yapıldıktan sonra komisyon kararıyla belirli bir süre veya geçici olarak yapılacaktır.
ŞEHİR DIŞINDAN ARAYANLAR İÇİN
Fakirlik belgesi ve yaşadığı yerin fotoğrafları istenecek. Eğer uygun görülürse, erzak kolisi hazırlanıp kargoya verilecek. Koli kargoya verilmeden öncesi ihtiyaç sahibi aranıp bilgilendirilecektir. Kargo eline ulaştığı zaman kişi kendini tanıtacağı ve Hızıreli derneğinden erzak kolisi eline ulaştığına dair video çekerek whatsapp hattımıza gönderecek.
EKLER:
1.Varsa Sağlık Raporu (Engelli Raporu / Sağlık Durumunu Gösterir Belge vb.)
2.Beyana Bağlı Kanıtlayıcı Belgeler (Fakirlik Belgesi vb.)